Streptococcus

Streptococcus

01. Genel Bilgiler
02. Sınıflandırma
02.01. Hemolitik Özelliklerine Göre
02.02. Antijenik Yapılarına Göre
02.03. Sherman Sınıflandırması
02.04. Genişletilmiş (Jones) Sınıflandırma
03. Ayırıcı Testler
04. Laboratuvar Tanısı
04.01. Beta Hemolitik Streptokokların İdentifikasyonu
04.02. Alfa Hemolitik Streptokok İdentifikasyonu
04.03. Non Hemolitik Streptokok İdentifikasyonu
05. Bağışıklık
06. Tedavi
07. Epidemiyoloji ve Korunma
08. Sreptokok Türleri
08.01. A Grubu Streptokok; Streptococcus pyogenes
08.02. B Grubu Streptokok; Streptococcus agalactiae 
08.03. C Grubu Streptokoklar     
08.04. D Grubu Streptokoklar
08.05. Viridans Streptokoklar
09. Diğer Streptokok Türleri
09.01. Aerococcus
09.02. Gemella
09.03. Peptococcus
09.04. Peptostreptococcus
10. Kullanılan Besiyerleri

01. Genel Bilgiler
Streptokoklar Gram pozitif, katalaz negatif, yuvarlak veya oval yapılı, 2 mm’den daha küçük, hareketsiz, sporsuz, sıvı besiyerlerinde üretildiklerinde zincir oluşturmuş gibi peş peşe dizilen, fakültatif anaerop, glikozu heksozdifosfat yolu ile fermente ederek laktik asit oluşturan mikroorganizmalardır. Özellikle A gurubu streptokoklarda bulunan hiyolüronik asitten oluşan kapsül, mikroorganizma organizmadan yeni ayrıldığında ve zengin besiyerlerinde bulunduğunda açığa çıkar. Üretilme sırasında kapsül görülmez ve besiyeri içerisinde hiyolüronik asit maddesi dağılmış olarak bulunur. Lipoteichoic asitle kaplı tüyler yani pililer epitel hücrelerine yapışmada rol alırlar. pH 7,4 düzeyinde üremeyi severler. Ortamda %10 CO₂ bulunması üremeye ve hemolizin oluşturmaya olumlu etki yapar.

Streptokoklar, doğada oldukça yaygın olup vücudun normal florasında bulunabildikleri gibi saprofit olarak süt ve süt ürünleri gibi gıda maddelerinde de rastlanılırlar. Ayrıca patojen olanları insan ve hayvanların çeşitli enfeksiyonlarının etkeni olarak görülür.

02. Sınıflandırma
Streptokokların sınıflandırılması, çeşitli özelliklerine göre yapılır. Streptokoklardan gruplara özel ve polisakkarit yapısında C maddesi adı verilen antijenik bir madde elde edilmiştir. Birçok streptokok, kökenlerinde bulunan bu C maddesinin gösterdiği antijenik özelliğine bakılarak hemolitik streptokoklar A, B, C, D, E, F, G, H, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U ve V serolojik guruplara ayrılmıştır.

02.01. Hemolitik Özelliklerine Göre
Brown tarafından yapılan sınıflandırma aşağıda verilmiştir.

   A) Beta Hemolitik Streptokoklar: Streptokoklar kanlı agar plaklarında üretildikleri zaman kolonilerinin etrafında eritrositlerin tam olarak eritilmesine bağlı olarak şeffaf zonlar oluşur. Bu tür hemolize beta hemoliz; bunu oluşturan streptokoklara da Beta Hemolitik Streptokoklar denir. Örneğin, Streptococcus pyogenes.

   B) Alfa Hemolitik Streptokoklar: Kanlı agar plaklarında kolonilerin etrafında eritrositlerin tam olarak eritilmemesi sonucu yeşilimsi bir bölge oluşur. Bu tür hemolize alfa hemoliz bunu oluşturan streptokoklara da Alfa Hemolitik Streptokoklar denir. Örneğin, Viridans streptokoklar.

   C) Gama Hemolitik (Non Hemolitik) Streptokoklar: Kanlı agarda koloni etrafında herhangi bir hemoliz yapmayan streptokoklardır.               

02.02. Antijenik Yapılarına Göre
Lancefield tarafından yapılan sınıflamadır. Hücre duvarındaki C polisakkaridinin serolojik farklılıklar temeline dayanır. Streptokoklar A, B, C, D, ...V arasında sero gruplara ayrılmıştır. İnsanda sıklıkla A, B, C, D ve G grupları bulunur. Ayrıca S. pyogenes’de bulunan M, T ve R adlı yüzey antijenlerine göre de streptokoklar serotiplere ayrılmıştır.

02.03. Sherman Sınıflandırması
Streptokoklar Sherman tarafından biyokimyasal yapılarına, üreme özelliğine, hemoliz özelliğine ve antijenik yapılarına göre: Piyojen, Viridans, Laktik ve Enterokoklar şeklinde sınıflandırılır.

02.04. Genişletilmiş (Jones) Sınıflandırma
Jones tarafından yapılan genişletilmiş sınıflandırmaya göre streptokoklar aşağıdaki gibi ayrılır.

Piyojenik Streptokoklar: S.  pyogenes (A), S. agalactiae (B), S. equi (C), S.spp. grup C,  S. spp. grup G,  S. spp. grup L, N, P, U, V,  S. iniae, S. pneumoniae

Oral Streptokoklar: S.salivarius (K, -), S. sanguis (H), S. milleri (C, F, G)(S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius), S. mutans

Enterokoklar (D): S. faecalis (E. faecalis)(D), S. faecium (E. faecium)(D), S. avium (E. avium), S. gallinarum (E. gallinarum)

Laktik streptokoklar: S. lactis, S. rafinolactis,

Anaerop Streptokoklar: S. morbillorum, S. hansenii, S. pleomorphus, S. parvulus

Diğer Streptokoklar: S. uberis, S. bovis (D), S. equinus (D), S. thermophilus

Yeni türler: S. alactolyticus, S. cecorum, S. equi sbsp. zooepidemicus, S. arriae

03. Ayırıcı Testler
Streptokok gruplarını ayırt edebilmek için aşağıdaki testler yapılır.

Bacitracin duyarlılığı, SXT duyarlılığı, Optakin duyarlılığı, CAMP deneyi, Hipurat hidrolize edilmesi, PYR (Pyrrolidonly-beta naphilamide) hidrolize edilmesi, Eskulin hidrolize edilmesi, %40 safrada üreme, %6,5 NaCl de üreme ve safrada erime testleri yapılır. Grupların bu testlere göre ayrımı aşağıdadır.

04. Laboratuvar Tanısı

 -İnceleme Maddesi: Streptokok enfeksiyonlarının çeşidine göre alınan maddeler değişir. Deri ve mukozadaki kapalı enfeksiyon yeri bir antiseptik ile temizlenir ve steril enjektörle ponksiyon yapılır ya da lezyon bistürüyle açılarak eküvyonla irin alınır. Boğaz ve püerperal bölgelere eküvyon sürtülerek örnek alınır. Septisemi, akut ve subakut bakteriyel endokarditlerde hemokültür için kan alınır. Menenjitlerde BOS incelenir. Örnekler hemen uygun besiyerlerine ekilmeyecekse, eküvyon, steril bir tüp içerisinde kurumaya bırakılabilir çünkü streptokoklar kuruluğa dayanıklıdırlar fakat nemli ortam çabuk ölmelerine neden olur.

-Alınan muayene maddelerinden temiz lamlar üzerine preparat yapılarak havada kurutulur. Hazırlanan preparatlar Gram boyası ile boyanır. Burada Gram pozitif kısa ya da uzun zincir yapmış ve çoğu kez ikişerli veya birkaç koktan ibaret zincir halindeki streptokoklar görülür.                                                              

-Eküvyon ile alınan örnekler at veya koyun kanlı agar plaklarına tek koloni düşecek şekilde azaltma yöntemli ekim yapılarak 37 ^oC’de 18 saat inkübe edilir ve hemoliz olup olmadığı incelenir. Çalkalama ekimi yapılarak hemoliz daha iyi görülebilir. Hemoliz, anaerop koşullarda daha iyi oluşur. Bunun için ekim alanının ilk bölgesine ekim yapıldıktan sonra agarın kalınlığının 2/3’ü derinliğinde kesiler yapılır.

-Hemokültür için kan 1/10 oranında sulanacak şekilde özel hemokültür besiyerine alınır.

-Ekimler incelenerek streptokok kolonilerinin varlığı ve hemoliz olup olmadığı tespit edilir.

Hemoliz türüne bakılarak ve grupları ayırmada kullanılan yukarıdaki tablodaki testler yapılarak streptokokların grubu aşağıdaki şekilde tanımlanır.

04.01. Beta Hemolitik Streptokokların İdentifikasyonu

A grubu beta hemolitik streptokokların laboratuvar tanısında bacitracin testi uygulanır. A grubu streptokokların, diğer streptokoklardan ayıran en önemli özelliği bacitracin’e duyarlı olmasıdır. Beta hemolitik streptokok kolonisi alınır ve kanlı agara yoğun olarak ekilir. Bacitracin ve SXT diskleri uygulanır.

Bacitracin Duyarlı, SXT Dirençli: A Grubu Beta Hemolitik Streptokok 
Bacitracin Dirençli, SXT Dirençli: B Grubu Beta Hemolitik Streptokok
Bacitracin Dirençli, SXT Duyarlı: Diğer Streptokok Grupları

-Alınan materyalden yapılan preparatlar floresanlanmış özel A grup bağışık serumu ile boyanıp floresan mikroskopta incelenebilir.

-Hastalık materyalinden kanlı besiyerinde üretilmiş olan streptokok kolonilerinin çabuk identifikasyonları amacıyla çabuk mikro ve otomatik yöntemler uygulanabilir.

- Çabuk tanı yöntemleri: Boğaz materyalinden A grubu ve serviks, uterus ve plasenta materyalinden B grubu streptokok antijenlerinin varlığı araştırılır. Bu amaçla; antijen ekstraksiyonu, lateks aglütinasyonu, ELIZA, ko-aglütinasyon, protein dot blot ve DNA probe testleri kullanır.

- A grubu streptokok enfeksiyonlarının serolojik tanısı: Serumdaki Anti Streptolysin O titresi (ASO) ölçülür. Post streptokoksik hastalıklarda devam eden bir streptokok enfeksiyonunun bulunup, bulunmadığı ve hastalığın düzeyi tespit edilir. ASO titresinin 200 ünitenin üzerine çıkması anlamlıdır. A grubu streptokok hastalıkları geçirenlerde ve akut romatizmal ateş geçirmekte olan; kimselerde ASO yanında antihiyalüronidaz, anti DNAse düzeyinde de artış görülebilir.

04.02. Alfa Hemolitik Streptokok İdentifikasyonu
Optokin testi

04.03. Non Hemolitik Streptokok İdentifikasyonu

05. Bağışıklık     

A grubu streptokok enfeksiyonlarında sadece tipe karşı bir bağışıklık oluşur. Anti M antikorlarına dayanan bağışıklık sonucunda hastalar enfekte oldukları A grubu streptokokun tipine karşı bağışıklanırlar. Fakat tipi farklı bir streptokok ile enfeksiyon yeniden meydana gelebilir. Buna karşın kızılda, kızıl geçirildikten sonra eritrojenik toksine karşı oluşan antitoksinler hastalığı geçirenleri eritrojenik toksinin etkilerine karşı korur. Eritrojenik toksinli başka bir streptokok ile enfekte olsalar bile bu defa kızıl döküntüsü oluşmaz ve hastalık basit bir anjin şeklinde görülür.

06. Tedavi

Streptokok enfeksiyonlarının tedavisi tamamen antibiyotiklere dayanır

07. Epidemiyoloji ve Korunma

İnsan A Grubu Beta Hemolitik Streptokokların yayılma kaynağıdır. Özellikle üst solunum yolları hastaları ve belirti vermeden streptokokları bulunduran kişiler (taşıyıcılar) enfeksiyonu yayıcılardır.

Koruyucu önlemler, taşıyıcıların tedavi edilmesi ve toplu yaşanılan yerlerde kişilerin gerekli hijyen koşullarına uyması ile sağlanır.

08. Streptokok Türleri
08.01. A Grubu Streptokok; Streptococcus pyogenes
İnsanlarda en çok hastalık oluşturan streptokoklardır. Kanlı agarda küçük grimsi, hafif bulanık görünümünde, etraflarında geniş, tam hemoliz (beta hemoliz) zonlu koloniler oluşur.

Lipoteichoic acid, M proteini, kapsül polisakkaridi, streptokinaz, streptolizin, nukleazlar, hyalüronidaz ve eritrojenik toksinler en sıklıkla rastlanılan hücresel yapı maddeleridir. Ayrıca streptokoklar proteinaz, fosfataz, esteraz, amilaz, N-asetil glukoz-aminidaz, nörominidaz, lipoproteinaz, ribonükleaz, difosfopiridin nükleotidaz, esteraz gibi enzim özellikli maddeler de yaparlar.

A grup streptokok enfeksiyonları olarak yılancık (erizipel), sepsis, endokardit, loğusa ateşi (püerperal sepsis), toksik şok benzeri ateş, deri ve deri altı enfeksiyonları, streptokok anjini (farenjit), kızıl, akut romatizmal ateş ve akut glomerilonefrit görülebilir.

08.02. B Grubu Streptokok; Streptococcus agalactiae 
Streptococcus agalactiae adı verilen B grubu streptokoklar, streptokok genel özelliklerini gösterirler. Kanlı besiyerinde A grubu streptokoklardan daha büyük, morumsu renkte koloniler ve koloniler etrafında dar bir hemoliz yaparlar. %5-15’inde hemoliz görülmez.

B grubu streptokoklar insanların genital bölge ve bağırsak normal florasında, gebelerde, kreş personelinde, yeni doğanlarda özellikle göbek bağı ve çevresinde hastalık yapmaksızın bulunur.

Yeni doğanlarda, septisemi, pnömoni, osteomiyelit, artrit, menenjit enfeksiyonları görülebilir. Yetişkinlerde, endometrit, endokardit, piyelonefrit, pnömoni, sellülit, septik artrit, menenjitten sorumlu olabilir. Vajinalarında B grubu streptokok bulunan kadınların eşlerinin %50'sinde üretrada görülür ve üretrit oluşabilir.  

08.03. C Grubu Streptokoklar     
S.equisimilis, S. zooepidemicus, S. equi beta hemoliz yapan türler ve S. dysgalactiae gibi alfa hemolizli veya hemoliz yapmayan türlerden meydana gelir. Farenjit, tonsillit, septisemi, pnömoni, menenjit, osteomiyelit, artrit, endokardit gibi hastalıkların etkeni olarak görülebilir.

08.04. D Grubu Streptokoklar
Mikroskobik görünümleri ikişerli diplokoklar ya da kısa zincirler şeklinde olabilir. Enterococcus faecalis, Enterococcusfaecium ve Streptococcus durans penisiline dirençlidirler. Alfa, beta ve gama hemolitik özellik gösterirler. Streptococcus bovis ve Streptococcus equinus Enterokok olmayan D grubu streptokoklardır. D grubu streptokoklar ve enterokoklar insan ve bazı hayvanların bağırsak, ağız ve bazen deri normal florasında bulunur ve uygun koşullarda insanlarda endokardit, idrar yolları enfeksiyonları, apse, kolesistit gibi çeşitli hastalıklara yol açabilirler.

08.05. Viridans Streptokoklar
Viridans grubu (oral) streptokoklar insanda normal ağız florasının %30-60’ını oluştururlar. Diş yüzeyi, diş eti aralıkları, diş kökü kanalı, damak, dil ve farinks mukozalarında bulunurlar. Enfeksiyon yapabilmeleri için, bulundukları yerden ayrılmaları ve organizmanın direncinin kırılması gerekir. Kanlı agarda alfa hemoliz yaparlar. Diş kökü enfeksiyonları, subakut bakteriyel endokardit, kronik akciğer, genital bölge, üriner sistem enfeksiyonları, kolanjit, peritonit ve çeşitli apselerin etkeni olarak izole edilebilir.

09. Diğer Streptokok Türleri
09.01. Aerococcus
1.0-2.0 mm çapında koklar, dörtlü gruplar oluştururlar. Gram pozitif ve mikroaerofildir. Katalaz negatif olup kanlı agarda yeşil hemoliz yaparlar. Aerococcus viridans genellikle saprofit bir bakteridir. Bazı endokardit vakalarından ve hastane ortamından izole edilmiştir.

09.02. Gemella
Birbirlerine bakan yüzleri düz diplokok veya tek tek kok, bazen de kısa zincirler şeklinde görünürler. Gram pozitiftir. Kanlı agarda küçük beta hemolitik streptokok kolonilerine benzer koloni oluşturur. Bu cinste bulunan tek tür Gemella haemolysans’dır.

09.03. Peptococcus
Gram pozitif, anaerop, 0.3-1.3 mm çapında tek tek, ikişerli, tetrat ve kümeler şeklinde görünüm veren koklardır. Kanlı agardaki kolonileri 0.5 mm çapında yuvarlak, parlak, düzgün, hemoliz yapmayan siyah renklidir. Peptococcus niger vajinal bölgede ve göbek çukurunda normal flora elamanı olarak bulunur.

09.04. Peptostreptococcus
Gram pozitif, ikişerli, tetrat şeklinde düzensiz kümeler veya zincir görünümünde anaerop koklardır. Peptokokların ve peptostreptokokların izolasyonları oldukça güçtür. Özellikle hastalık materyalinden yapılan doğrudan boyalı preparatlarda Gram pozitif kokların görülmesine karşın aerop kültürlerde üreme olmaması ve anaerop kültürlerde şüpheli Gram pozitif kokların bulunması peptokok ve peptostreptokokların varlığını gösterir.

Peptostreptoccus’lar normal ve patolojik durumlarda kadın genital organlarından, puerperal sepsiste kandan, insan ve bazı hayvanların normal solunum, bağırsak, ağız florasından bazı piyojen enfeksiyonlardan, septik harp yaralarından, apandisitten izole edilebilir.

10. Kullanılan Besiyerleri
Kanlı agar ve %6,5 NaCl Agar.